Das Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) hat ein webbasiertes CIRS (Critical Incident Reporting System) speziell für die Langzeitpflege entwickelt, um einen konstruktiven Umgang mit kritischen Ereignissen zu fördern. Das Pflege-CIRS dient als einrichtungsübergreifendes Berichts- und Lernsystem für professionell Pflegende. Es ist anonym, kostenfrei und ohne Anmeldung deutschlandweit zugänglich.

Kritische Ereignisse in der professionellen Langzeitpflege, wie Pflegefehler, können überall auftreten, die Gesundheit pflegebedürftiger Menschen gefährden und für Pflegende eine hohe Belastung darstellen. Ein offener, angstfreier und lösungsorientierter Umgang mit solchen Situationen ist entscheidend, um Wiederholungen zu vermeiden. Hier setzt das Pflege-CIRS (Critical Incident Reporting System) der gemeinnützigen Fachstiftung ZQP an. Ab sofort steht das System kostenfrei und ohne Anmeldung zur Verfügung – Nutzerinnen und Nutzer bleiben dabei anonym.

Das Ziel des Pflege-CIRS ist es, die Sicherheitskultur in Pflegeorganisationen zu stärken und Pflegende in ihrem professionellen Handeln zu unterstützen. Kritische Ereignisse aus der Langzeitpflege können im System gemeldet werden und werden vom ZQP fachlich ausgewertet. So entsteht eine wertvolle Lernplattform, die dazu beiträgt, Risiken zu minimieren und den Umgang mit herausfordernden Situationen zu verbessern.

Das Angebot richtet sich an alle Mitarbeitenden ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen, insbesondere Pflegefachpersonen, Pflegeassistentinnen und -assistenten, Qualitätsbeauftragte und Leitungskräfte. Zudem kann das Pflege-CIRS als Lerninstrument in der Pflegeaus- und -fortbildung genutzt werden.

"Ein systematischer, konstruktiver Umgang mit kritischen Vorfällen in der Pflege sollte die Regel sein, ist es aber nicht. Wenn beispielsweise Fehler in der pflegerischen Versorgung auftreten, kann das bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu Ängsten oder Gefühlen von Hilflosigkeit oder auch Scham führen. Ein Pflege-CIRS kann dabei unterstützen, solche Muster aufzubrechen, für das Thema zu sensibilisieren, Hemmschwellen abzubauen und Lerneffekte zu fördern", erklärt Daniela Sulmann, Geschäftsleiterin im ZQP. Insgesamt hinge es von der gelebten Haltung im Unternehmen oder der Kollegialität vor Ort ab, ob man solche Vorfälle ansprechen und Veränderungen angehen könne, betont Sulmann.

Wie funktioniert das Pflege-CIRS?

Das digitale Berichts- und Lernangebot des ZQP ist bewusst niedrigschwellig gestaltet. Über eine benutzerfreundliche Eingabemaske können kritische Ereignisse vollständig anonym gemeldet werden – sei es aus eigener Erfahrung oder aus Beobachtungen. Dies umfasst verschiedene Bereiche wie Hygiene, Medikation, Mobilisation oder auch Gewaltvorfälle in der Pflege.

Basierend auf den eingegangenen Meldungen erstellt das ZQP evidenzbasierte Empfehlungen mit praxisnahen Anregungen zur Prävention und zum professionellen Umgang mit solchen Ereignissen. Die Berichte und zugehörigen Empfehlungen werden veröffentlicht, jedoch ohne Rückschlüsse auf beteiligte Personen oder Organisationen zu ermöglichen. So entsteht ein geschützter Raum für den offenen Austausch und eine kontinuierliche Verbesserung der Pflegequalität.

"Mithilfe unseres Pflege-CIRS können kritische Ereignisse in der Pflege konstruktiv-fachlich thematisiert werden. Es soll professionell Pflegenden ermöglichen, niedrigschwellig und anonym zu berichten, aus veröffentlichten Berichten sowie entsprechenden Lösungsansätzen zu lernen und Maßnahmen für den eigenen Bereich abzuleiten. Das ist für eine sichere Versorgung pflegebedürftiger Menschen hoch relevant - und wird angesichts des Fachkräftemangels immer bedeutsamer", so Sulmann.

Wer unterstützt das Pflege-CIRS?

Das Pflege-CIRS wird von verschiedenen Partnern des ZQP kooperativ unterstützt, darunter zahlreiche Verbände der Pflegeanbieter, die sich im Rahmen der Konzertierten Aktion Pflege verpflichtet haben, ein vergleichbares System zu etablieren. Zu den kooperierenden Verbänden zählen unter anderem der AWO Bundesverband, der Deutsche Caritasverband, Diakonie Deutschland, das Deutsche Rote Kreuz, der Deutsche Paritätische Wohlfahrtsverband, der Arbeitgeber- und Berufsverband Privater Pflege, die Arbeitsgemeinschaft Privater Heime und Ambulanter Dienste Bundesverband, der Bundesverband Ambulante Dienste und Stationäre Einrichtungen, der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste, der Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe, der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe sowie das Aktionsbündnis Patientensicherheit.

Das Pflege-CIRS ist unter www.pflege-cirs.de erreichbar. Dort ist zudem begleitendes Praxismaterial zur Stärkung der Sicherheitskultur in Organisationen der Langzeitpflege frei verfügbar.

Zum Hintergrund

Digitale Berichts- und Lernsysteme sind in vielen Arbeitsbereichen mit hohem Risikopotenzial längst Standard, insbesondere dort, wo die gesundheitliche Sicherheit von Menschen im Mittelpunkt steht. In der Luftfahrt und in Krankenhäusern ist ein sogenanntes CIRS (Critical Incident Reporting System) bereits ein verpflichtendes Instrument des Risikomanagements und ein wesentlicher Bestandteil der Sicherheitskultur. Ziel solcher Systeme ist es, durch das systematische Erfassen und Analysieren kritischer Ereignisse Risiken zu minimieren und die Sicherheit zu erhöhen.

In der Langzeitpflege in Deutschland hingegen sind CIRS sowie das übergreifende Konzept einer ausgeprägten Sicherheitskultur bislang kaum etabliert. Dabei birgt auch dieser Bereich erhebliche Gesundheits- und Sicherheitsrisiken für pflegebedürftige Menschen – sei es durch Medikationsfehler, Stürze, Infektionen oder auch Gewaltvorfälle. Die Einführung eines anonymen und niedrigschwelligen Berichts- und Lernsystems wie das Pflege-CIRS stellt daher einen wichtigen Schritt dar, um die Sicherheitskultur in der Langzeitpflege zu stärken und kritische Ereignisse gezielt aufzuarbeiten.

In den vergangenen Jahren gab es zahlreiche Initiativen und Projekte, um das Bewusstsein für Sicherheitskultur in der Pflege zu schärfen und geeignete Instrumente zu implementieren. Ein bedeutender Schritt war die Vereinbarung innerhalb der Konzertierten Aktion Pflege der Bundesregierung, eine „moderne und wertschätzende Fehler- und Lernkultur“ in allen Pflegeeinrichtungen zu etablieren. Dazu gehört auch die Einführung eines zentralen „Fehlermeldesystems“ für Pflegeeinrichtungen.

Allerdings fehlen bislang konkrete gesetzliche Vorgaben für die flächendeckende Einführung solcher Systeme. Konsens besteht darüber, dass die Implementierung von CIRS nur dann erfolgreich sein kann, wenn sie von einem grundlegenden Kulturwandel hin zu einer positiven Sicherheitskultur begleitet wird. Vor diesem Hintergrund hat das ZQP das einrichtungsübergreifende Pflege-CIRS speziell für die professionelle Langzeitpflege entwickelt, um Pflegeeinrichtungen eine praxisnahe und niedrigschwellige Möglichkeit zu bieten, aus kritischen Ereignissen zu lernen und die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.

Zur Pressemitteilung: https://www.zqp.de/presse/pflege-cirs/